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2017年武汉市在职职工住院医疗互助活动知识问答

来源:     发布日期:2016-11-24

  一、职工住院医疗互助活动与城镇职工基本医疗保险是什么关系?

  组织开展职工住院医疗互助活动,是对城镇职工基本医疗保障制度的重要补充,是在人力资源和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸,是“接力棒”的关系。

  二、职工医疗互助活动与商业医疗保险有什么区别?

  职工医疗互助活动与商业医疗保险有本质的区别。商业医疗保险是保险企业行为;而职工医疗互助活动不以盈利为目的,是通过工会组织动员职工自愿参加的互助合作行为,实行民主决策、民主管理、民主监督,以帮助解决职工特殊困难为目标。

  三、参加住院医疗互助活动的对象和条件是什么?

  凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工(以下简称参加人),可在本单位工会统一组织下团体参加住院医疗互助活动。参加的人员中,在职职工不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%,单位参加基本医疗保险的在职职工总数少于或等于30人的,须100%参加。

  四、为什么要采取统一组织团体参加的方式?

  采取统一组织团体参加,主要是由于:互助活动必须遵循大数法则,参与面越广,它的互助力越强,职工受助越多。如果没有大多数职工的参加,就不可能积累起足够的资金,互助互济甚至难以正常运转。而组织职工的参与,只有依托各个单位团体才能实现。

  五、如何参加住院医疗互助活动?

  住院医疗互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位工会(以下简称参加单位)统一组织缴纳互助费,并由参加单位将相关资料进行网上申报,申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》,同时,提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。然后由所属区、局(总ku娱乐官方)、直属大单位工会(以下简称代理单位)到武汉市职工医疗互助办公室(以下简称互助办)统一办理参加手续。

  六、住院医疗互助活动的期限是怎样规定的?

  住院医疗互助活动每期周期为一年,本期从2017年1月1日起至2017年12月31日止。参加单位在本期互助活动开始前已办理了参加互助手续的,其互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止;如在本期互助活动开始后办理参加互助手续的,其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2017年12月31日二十四时止,且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。本期互助活动参加截止时间为2017年1月31日。

  七、互助费缴费标准是多少?

  互助费标准一期一定,每期参加时一次性缴纳。参加人本期缴纳的互助费为每人每份100元,每人限缴一份。互助费一经缴纳,不予退还。

  八、住院医疗互助费的筹集方式有哪些?

  1、个人缴纳;

  2、单位福利费开支;

  3、工会经费列支;

  4、其它。

  相关政策:《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中关于“补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支”;《财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税[2009]27号)中关于“补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除”;《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》中关于“补充医疗保险费在本单位职工工资总额4%以内部分,可列入成本”;中华全国总工会《关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》(总工办发[2007]17号)中关于“为了给职工办实事,有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保障活动的职工在互助费用方面给予一定的补助”;湖北省总工会《关于开展全省工会职工医疗互助活动指导意见》(鄂工办[2014]34号)中关于“在筹资方面,以单位行政资助为主、工会经费补助为辅,在职工个人自愿前提下,按权利义务对等精神,可组织单位职工个人缴纳”。

  九、如何办理住院医疗互助金的申请手续?

  参加人在医保定点医院住院治疗出院后,向本人所在单位工会进行申请,或直接到设在本辖区总工会的市职工医疗互助办公室办事处办理相关手续,并提供以下资料:1、《武汉市在职职工住院医疗互助给付申请书》(可到武汉职工医疗互助网www.whylhz.com中“资料下载”一栏下载);2、参加人身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份;如参加人已经身故,还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份;3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据(发票),或本地医保部门出具的加盖医保部门公章的费用结算清单等有效票据的原件。如参加人需要索回原件的,可提供复印件(但申请给付时,必须同时出示原件和复印件,经市职工医疗互助办公室办事处审核无误后将原件退回);4、经医院盖章的出院小结复印件;5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

  十、医疗互助金的申请时限有何规定?

  医疗互助金的申请,必须在参加人出院结算之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的,视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

  十一、医疗互助金如何计算?

  参加人在互助有效期内,在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后,对个人自付的医疗费用(不含起付线和自费费用),采取分段计算的办法给付医疗互助金(医疗互助金四舍五入保留到元)。具体为:

  1、1万元以下(含1万元)的部分,按30%给付医疗互助金;

  2、1万元(不含1万元)至10万元(含10万元)的部分,按60%给付医疗互助金;

  3、10万元(不含10万元)至12万元(含12万元)的部分,按80%给付医疗互助金。

  基本公式:

  给付基数=住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-自费费用 -起付线

  案例一:某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗,医疗费用总额为100151.11元,其中:基本医疗统筹支付81194.98元,大额医疗保险支付0.00元,个人自付16945.73元,自费费用2010.40元,起付线800元。

  互助金计算如下:(1)给付基数=100151.11-81194.98-0.00-2010.40-800=16145.73

  (2)互助金计算: 10000×30%=3000

  (16145.73-10000)×60%=3687

  互助金合计:3000+3687=6687(元)

  案例二:某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗,医疗费用总额为298944.20元,其中:基本医疗统筹支付72298.67元,大额医疗保险支付98247.46元,个人自付125948.79元,自费费用2449.28元,起付线800元。

  互助金计算如下:(1)给付基数=298944.20-72298.67-98247.46-2449.28-800=125148.79

  (2)互助金计算:10000×30%=3000

  (100000-10000)×60%=54000

  (120000-100000)×80%=16000

  互助金合计:3000+54000+16000=73000(元)

  十二、在一个互助有效期内发生多次住院时,如何申请医疗互助金?互助金又如何计算?

  参加人在一个互助有效期内多次住院治疗,可多次申请医疗互助金。申请医疗互助金时,按每次出院分别办理,不累计重复计算。

  案例三:某职工在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗,医疗费用总额为44417.71元,其中:基本医疗统筹支付26679.82元,个人自付14753.16元,自费费用2984.73元,起付线800元。该职工在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗,医疗费用总额为20939.29元,其中:基本医疗统筹支付15813.28元,个人自付4356.99元,自费费用769.02元,起付线400元。

  互助金计算如下:

  第一次住院:

  (1)给付基数=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16

  (2)互助金计算:10000×30%=3000

  (13953.16-10000)×60%=2372

  互助金小计:3000+2372=5372(元)

  第二次住院:

  (1)给付基数=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99

  (2)互助金计算:3956.99×30%=1187(元)

  该职工两次住院互助金合计:5372+1187=6559(元)

  十三、在参加互助活动前已住院,互助有效期内出院的,其互助金如何计算?

  案例四:某职工参加了2017年未参加2016互助活动,其2017年互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止。该职工因病于2016年12月28日住院治疗,2017年1月17日出院,住院天数为20天,医疗费用总额为103213.84元,其中:基本医疗统筹支付83632.22元,个人自付16368.15元,自费费用3213.47元,起付线800元。

  1、分析:此种情况,只能按互助有效期内的住院医疗费用计算给付基数。发生在互助有效期外的住院医疗费用,将不予补助。

  计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中,出院当天不记入住院天数中。

  因此,只能按2017年1月1日至2017年1月17日期间16天的住院医疗费用计算给付基数,对于2017年1月1日以前的住院医疗费用将不予补助。

  给付基数=(住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-自费费用 -起付线)÷住院总天数×互助有效期内的住院天数

  2、互助金计算如下:

  (1)给付基数=(103213.84-83632.22-3213.47-800)÷20×16=12454.52

  (2)互助金计算:10000×30%=3000

  (12454.52-10000)×60%=1473

  互助金合计:3000+1473=4473(元)

  十六、在互助有效期内住院,互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的,其互助金如何计算?

  案例五:某职工参加了2017年未参加2018年互助活动,其2017年互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止。该职工因病于2017年12月19日住院,2018年的1月6日出院,住院天数为18天,医疗费用总额为52195.45元,其中:基本医疗统筹支付38601.19元,个人自付11132.55元,自费费用2461.71元,起付线800元。

  1、分析:由于该职工参加了2017年未参加2018年互助活动,因此,只能按2017年12月19日至2017年12月31日期间13天的住院医疗费用计算给付基数,对于2018年1月1日及以后的住院医疗费用将不予补助。

  2、互助金计算如下:

  (1)给付基数=(52195.45-38601.19-2461.71-800)÷18×13=7462.40

  (2)互助金计算:7462.40×30%=2239(元)

  十四、在互助有效期内住院,互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的,其互助金如何计算?

  案例六:某职工同时参加了2017年及2018年互助活动,其2017年互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止,2018年互助有效期为2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。该职工因病于2017年12月26日住院,2018年的1月8日出院,住院天数为13天,医疗费用总额为52390.17元,其中:基本医疗统筹支付37045.42元,个人自付14706.55元,自费费用638.2元,起付线800元。

  1、分析:由于该职工同时参加了前后两期互助活动,因此,应分别按2017年12月26日至2017年12月31日期间6天,及2018年1月1日至2018年1月8日期间7天的住院医疗费用计算给付基数,再分别按2017年及2018年互助办法的给付标准计算医疗互助金。

  2、互助金计算如下:

  2017年给付基数=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×6=6418.41

  2018年给付基数=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×7=7488.14

  再分别按2017年及2018年互助办法的给付标准计算医疗互助金。

  十五、不承担医疗互助金给付责任的情形有哪些?

  1、在互助有效期外发生的住院医疗费用;

  2、在一个互助有效期内,参加人在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后,累计个人自付医疗费用总额(不含起付线和自费费用)超过12万元的部分;

  3、工伤(职业病)、女职工生育的医疗费用;

  4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用;

  5、非参加单位的在职职工;

  6、参加人在参加本期互助前,已办理了退休手续的;

  7、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

  十六、参加人中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的,是否还能享受住院医疗互助补助?

  参加住院医疗互助活动的人员,中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的,从退出之日起,终止享受住院医疗互助补助的权利,其缴纳的互助费不予退还。

 
 
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